Staff - COVID-19 Incident Reporting

*Por favor indíque si usted es el empleado o representante llenando la forma para el empleado.
Yo soy el empleado
Yo soy el representante de el empleado (esposo(a), pareja, etc.)

*Nombre

*Apellido

*Fecha de Nacimiento (MM/DD/AAAA)

*Domicilio

*Ciudad

*Estado

*Codigo Postal

*Mejor Número de Contacto

* Ubicación de empleo

* Localidad

Localidad

*Razón por Sumisión

*Nombre de la persona a la que ha estado expuesto

Fecha de nacimiento de la persona a la que ha estado expuesto el miembro del personal (MM/DD/AAAA)

*Usted (el empleado) estuvo en contacto con empleados o estudiantes del Distrito Escolar del Condado de Lee en una localidad escolar o del distrito en las 48 horas antes de la fecha del examen con resultados positivos o de exhibir síntomas

Seleccione las localidades escolares o del distrito que usted visitó en las 48 horas antes de la fecha del examen con resultados positivos, de exhibir síntomas , o de exposición Tantos como sea aplicable

*Usted estuvo dentro de un autobús del Distrito Escolar del Condado de Lee o dentro de vehículo del distrito en las 48 horas antes de la fecha del examen con resultados positivos, de exhibir síntomas, o de exposición

Enumere todas las personas que viven en este hogar

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Afirmo que la información sometida (o proveída) en este reporte de incidente es verdadera y correcta según mi mejor conocimiento.
Adicionalmente, entiendo que el hacer afirmaciones falsas o engañosas con la intención de engañar pueden ser identificadas como violaciones de políticas actuales de la mesa directiva escolar.

Esta información permanecerá confidencial

Hay algunos elementos que requieren su atención.