Staff - COVID-19 Incident Reporting

*Por favor indíque si usted es el empleado o representante llenando la forma para el empleado.
Yo soy el empleado
Yo soy el representante de el empleado (esposo(a), pareja, etc.)

*Nombre

*Apellido

*Fecha de Nacimiento (MM/DD/AAAA)

*Domicilio

*Ciudad

*Estado

*Codigo Postal

*Mejor Número de Contacto

* Ubicación de empleo

* Localidad

Localidad

* Estado de vacunación

Al marcar esta casilla, autorizo al personal designado por el distrito a verificar mi estado de vacunación COVID-19.

*Razón por Sumisión

*Nombre de la persona a la que ha estado expuesto

Fecha de nacimiento de la persona a la que ha estado expuesto el miembro del personal (MM/DD/AAAA)

*Usted (el empleado) estuvo en contacto con empleados o estudiantes del Distrito Escolar del Condado de Lee en una localidad escolar o del distrito en las 48 horas antes de la fecha del examen con resultados positivos o de exhibir síntomas

Seleccione las localidades escolares o del distrito que usted visitó en las 48 horas antes de la fecha del examen con resultados positivos, de exhibir síntomas , o de exposición Tantos como sea aplicable

*Usted estuvo dentro de un autobús del Distrito Escolar del Condado de Lee o dentro de vehículo del distrito en las 48 horas antes de la fecha del examen con resultados positivos, de exhibir síntomas, o de exposición

Enumere todas las personas que viven en este hogar

Comparta cualquier otra información que crea sea relevante

Afirmo que la información sometida (o proveída) en este reporte de incidente es verdadera y correcta según mi mejor conocimiento.
Adicionalmente, entiendo que el hacer afirmaciones falsas o engañosas con la intención de engañar pueden ser identificadas como violaciones de políticas actuales de la mesa directiva escolar.

Esta información permanecerá confidencial

Hay algunos elementos que requieren su atención.